Educación Médica Contínua. Discusión de casos clínicos Caso Nº1 • 74 años, sexo masculino • Artroplastia de Cadera Derecha en 1993. • H.C de hipertensión, asma moderado. • H.B.P.M. recibida en el hospital • Alta al 6o. día. ¿ Cuál sería la conducta correcta a adoptar? a. Alta sin vigilancia adicional ni profilaxis b. Screening con ultrasonido Doppler, se trata si es positivo. c. Screening con flebograma tratar si es positive d. Continuar con profilaxis durante un total de 28 días e. Continuar profilaxis durante un total de 10 días a. Alta sin vigilancia ni profilaxis adicional 4 California Medicare database (base de datos de California) • 19.082 pacientes con artroplastia de cadera unilateral Primaria • 364 no se realizó rutina evaluatoria en el post - operatorio • 3 meses después readmision por T.E.V. • T.E.V. hospitalario 2.8% • T.V.P. 1.8% • T.E.P. 1.1% 4 Estudio randomizado abierto nominado: Warfarina vs. Enoxaparina en el hospital, solamente en cirugía de cadera. - Tiempo medio de duration de la profilaxis 7.3 días. • Egreso: V.T.E. (clínico, no US o flebografía) • Seguimiento de 6 a 12 semanas, fuera de protocolo. • Al alta: síntomas de T.E.V. • Enoxaparina 3.4% • Warfarina 2.6% Caso Nº2 • 78 años masculino • Artroplastia de Cadera I • EPOC G2, angina, tos. • Hematoma en la herida. • Insuficiencia respiratoria moderada. • Sepsis • Medias neumáticas. • Alta el día 25. ¿ Cuál sería la conducta correcta a adoptar? a. Alta sin vigilancia ni profilaxis adicional b. Screening con ultrasonido Doppler, se trata si es positivo. c. Screening con flebograma, tratar si es positivo. d. Continuar con profilaxis durante un total de 28 días. e. Continuar profilaxis durante un total de 10 días. b. Screening con Doppler ultrasonido, se trata si es positivo 4 1024 pacientes con cirugía selectiva de cadera o de rodilla. • Todos los pacientes con profilaxis post- operatoria con warfarina hasta el alta. • Antes del alta estudios de ultrasonido • T.V.P. proximal al ultrasonido tratada con Heparina (no fraccionada) y warfarina • Todos los pacientes seguidos durante 90 dias por síntomas de T.V.P./T.E.P y sangrados. 4 Incidencia de T.E.V. sintomático. • 1984 pacientes canadienses con reemplazo de Cadera o de Rodilla: Enoxaparina 30mg /día, durante 9 días • Antes del alta, Ultrasonido. • Seguimiento de 6 a 12 semanas. • T.V.P. hospitalario = 2.1 % • T.V.P. fuera del hospital = 2.0% • Screening U.S, Positivo = 0.15% Caso Nº3 • 80 años, masculino • Revisión de Cadera Izquierda. • Historia de hipertensión, asma moderada, CAD • H.B.P.M. durante internación hospitalaria. • Alta al 5º día. ¿ Cuál sería la conducta correcta a adoptar? a Alta sin vigilancia ni profilaxis adicional b. Screening con ultrasonido Doppler, se trata si es positivo. c. Screening con flebograma, tratar si es positivo. d. Continuar con profilaxis durante un total de 28 días. e. Continuar profilaxis durante un total de 10 días. d. Continuar con profilaxis durante un total de 28 días. Estudios de Tromboembolismo venoso sintomático al alta hospitaria. Pregunta 1 • ¿Piensa Ud. que un estudio flebográfico asintomático de T.V.P. pueda causar un sindrome post-flebítico? a. Sí b. No c. No estoy seguro. Respuesta correcta c. No estoy seguro. Síndrome Protrombótico (PTS) posterior a Artroplastia de Cadera o de Rodilla Estadística · 170 pacientes consecutivos se sometieron a flebografía bilateral posteriorente a la cirugía de cadera o de rodilla al alta. • 152 fueron evaluados de 2-4 años después por PTS con un cuestionario de puntajes, no testeado. • 71/152 positivos para T.V.P. tratados durante 3 meses. · 24% con PTS • 81 negativos posterior a la flebografía • 4% PTS • 255 pacientes canadienses y alemanes, se les realizaron varios estudios de flebogramas bilaterales • H.B.P.M., A.S.A, Warfarina o placebo • Se realizó un corte transversal del estudio entre los años 2-7 del post-operatorio. • PTS diagnosticada en caso de: • Dolor típico, empeora cuando levanta la pierna , mejora en posición supino. • Test positivo con: • Fotopletismografía o • Doppler Venoso o • Pletismografía aérea. Guía de cuidados preventivos. • Recomendamos que cada hospital desarrolle una estrategia formal que conduzca a la prevención de complicaciones tromboembólicas. Esto debería ser generalmente en forma de directiva escrita sobre cuidados tromboprofilácticos especialmente para grupos de alto riesgo. • La duración óptima de la profilaxis con anticoagulantes luego de cirugía de reemplazo de cadera (R.C.) o reemplazo de rodilla (R.R.) es incierta, aunque es recomendable no menos de 7 a 10 días (grado 1A). • Si se extiende la profilaxis con heparinoterapia de H.B.P.M fuera del hospital (entre 7 a 10 días luego de la cirugía) puede reducir la incidencia de eventos tromboembólicos clínicamente importantes, y recomendamos este protocolo al menos para pacientes de alto riesgo (grado 2A dado la incertidumbre y el grado de costo-beneficio). • Nosotros no recomendamos ultrasonografía doppler como screening de rutina al momento del alta hospitalaria o durante su seguimiento en policlínica cuando están asintomáticos, tanto en R.C. ó en R.R. (grado 1A). Pregunta 2. • ¿Qué es necesario para actualizar el Plan de Cuidados de Reemplazos de Articulaciones ? • ¿Qué recomiendan como profilaxis de rutina en pacientes de riesgo? a. Alta sin vigilancia ni profilaxis adicional b. Screening con Doppler ultrasonido, se trata si es positivo c. Screening con flebograma, tratar si es positivo. d. Continuar con profilaxis durante un total de 28 días. e. Continuar profilaxis durante un total de 10 días. Respuesta e. Continuar profilaxis durante un total de 10 días. TEV Sintomático al egreso del Hospital – Tratamiento Profiláctico