Clínica y Laboratorio Biotecnológico

Pautas generales de diagnóstico

.- GENÉTICA - HERENCIA DE LA E.V.W.
La enfermedad de von Willebrand es de herencia autosómica.
Hay numerosas variantes, la mayoría de herencia dominante. Desde que la E.v.W. puede tener una frecuencia de 1 en 100 - 200 personas, los homocigotos o heterocigotos compuestos son posibles y resultarán en una forma severa de E.v.W.
.-BIOQUÍMICA
El F.v.W. está compuesto por una serie de multímeros de alto peso molecular que varían entre 600.000 y 20 millones de daltons.
.-BIOLOGÍA MOLECULAR
Constitución y estructura génica
La causa genética de la producción tisular específica del F.v.W. en las células endoteliales y en los megacariocitos aún no se conoce.
Desde 1985, se ha identificado el código de secuencias del F.v.W. humano en una librería de DNAc derivado del R.N.A.m endotelial.
Esta secuenciación de D.N.A.c demostró un R.N.A.m de 8,7 kb con una zona de lectura abierta que codifica una proteína de 2813 aminoácidos, incluyendo un péptido señal de 22 aminoácidos, un pro-polipéptido ancho de 741 aminoácidos y una molécula madura de F.v.W. conteniendo 2050 aminoácidos.
- La proteína F.v.W. es sintetizada inicialmente como una molécula pro-F.v.W. de 2791 aminoácidos cuya síntesis es dirigida por un R.N.A.m de 8,5 kb. El pro-F.v.W. tiene un pro-polipéptido que comprende 741 aminoácidos, inicialmente identificados como von Willebrand antígeno II y un monómero maduro de factor von Willebrand de 2050 aminoácidos.
- El pro-F.v.W. comprende repeticiones de A, B, C y D. Varios sitios funcionales se han identificado como sitios de interacción con el Factor VIII, la G.P.I.b plaquetaria, la G.P.II.b-IIIa, el colágeno y la heparina.
- Basadas en estos dominios funcionales se han localizado variantes genéticas del D.N.A.c von Willebrand ó del D.N.A. que incluyen: persistencia del pro-factor v.W., variantes con unión anormal al factor VIII (2N), ausencia de unión a la G.P.I.b (2A) y aumento de la unión a G.P.I.b (2B).
3.- DOMINIOS A, B, C y D.
A- Tiene secuencias similares al factor B del complemento, al colágeno tipo VI, a la matriz del cartílago de pollo, y el dominio A-1 contiene alfa-subunidades de las integrinas: Mac-1, VLA2, LFA.
C - Repiten segmentos similares al pro-colágeno y a la trombospondina.
-El gen del F.v.W. tiene 178 kb y contiene 51 intrones.
Ha sido determinada la localización y secuencia de las uniones de estos 51 intrones con los exones.
Este seudogen puede causar problemas en la estructura genética de algunas variantes de la E.v.W. Tiene un 98 % de homología con la porción auténtica del cromosoma 12.
-El gen para F.v.W. se localiza en el brazo corto del cromosoma 12.
Un seudogen -representando aproximadamente el 1/3 del gen- se localiza en el cromosoma 22.
- Muchas de las mutaciones moleculares se ubican en el exón 28.
- Este exón codifica la región del F.v.W. que interactúa con la G.P.I.b y también el sitio de multimerización amino-terminal (N).
- Casi todas las mutaciones tipos IIA y IIB se han localizado en el exón 28; hay algunas variantes en estudio.
Intrón 40, hay elementos repetitivos de longitud variable llamados V.N.T.R., que usualmente definen los alelos heredados del padre o madre.
Estos V.N.T.R.s, pueden ser útiles para el diagnóstico intrauterino usando amniocitos o vellocidades coriales con amplificación génica por P.C.R.

BIOLOGÍA CELULAR

- El F.v.W. se sintetiza en: células endoteliales y megacariocitos.
- La producción es similar en ambas células, y se hace en los gránulos de Weibel Palade de las células endoteliales y en los gránulos alfa de las plaquetas.

ENFERMEDAD DE VON WILLEBRAND

Subtipos

Tipo 1 - Deficiencia cuantitativa parcial de Factor von Willebrand.
Relación F.v.W:Ag=F.v.W:R:Co
Tipo 2A- Variantes cualitativas con anomalía de la unión a la GPIb, ausencia de multímeros de alto y mediano peso. Aumento de la proteólisis del F.v.W. y de la proporción relativa de las bandas satélites de los multímeros.
Relación F.v.W:Ag> F.v.W.: R:Co
Tipo 2B - Variantes cualitativas con aumento de la unión a la GPIb (hipersusceptibilidad a la ristocetina); ausencia de multímeros de alto peso.
Relación F.v.W.:Ag<F.v.W.:R:Co
Tipo 2 M - Variantes cualitativas con disminución de la unión de GPIb, con multímeros de alto peso normales.
Tipo 2N - Variantes cualitativas con marcado descenso de la afinidad para factor VIII; multímeros de alto peso molecular presentes.
Tipo 3 - Deficiencia virtualmente completa de F.v.W.
Ausencia de F.v.W.:Ag y de F.v.W.:R:Co
E.v.W. 1-1 Bajo nivel de F.v.W. Plaquetario y plasmático.
E.v.W. 1-2 Descenso de F.v.W. Plasmático, con F.v.W. plaquetario normal.
E.v.W. 1-3 presenta alteración cuantitativa solo en plaquetas, no en el plasma.
- 4 Persistencia del Pro-F.v.W. el pro-polipéptido (AgII v.W.F.) persiste unido a la porción madura de la molécula.
- 5 E.v.W. Vicenza - Se caracteriza por presencia en condiciones basales de multímeros de mayor tamaño que los presentes en sujetos normales.
TIPO 2 B
Subtipo Nueva York - Aumento de la afinidad por la G.P.I.b -aumento de v.W.F:R:Co - multímeros normales.

PREVALENCIA DE LOS SÍNTOMAS CLÍNICOS

- Pacientes con fenotipo de E.v.W. 65 %
- Pacientes con fenotipo normal. 25 %
- Por lo tanto, la historia clínica sola no es suficiente como screening de portadores.

SÍNTOMAS CLÍNICOS MÁS FRECUENTES

TIPO 1
Pruebas diagnósticas
- Es difícil de evaluar en circunstancias como:
- embarazo
- stress
- contracepción
los síntomas esencialmente ocurren durante el post-parto.

Síntomas	Hombres (%)	Mujer (%)
Sangrado Postoperatorio	8	23
Menorragia		43
Hemorragia Post-parto		23
Hemorragia Post-aborto		7

Aumenta después de la cirugía.
Por ésto, es necesario estudiar, varias veces a los pacientes con síntomas moderados, para descartar la E.v.W. como causa de éstos

TÉCNICAS DE DIAGNÓSTICO

- Tiempo de sangría (Ivy)
- TTPa
- Recuento de plaquetas.
- Dosificacion de Factor VIII.
- Dosificación del antígeno del Factor von Willebrand (F.v.W: Ag)
- Actividad del Factor von Willebrand como cofactor de la ristocetina (F.v.W: R:Co). - Aglutinación plaquetaria inducida en --presencia de diferentes concentraciones de ristocetina (R.I.P.A.)
- Análisis multimérico del Factor von Willebrand en geles con poros de distinto tamaño (de bajo y alto poder de resolución).
- Estudio de la subunidad del Factor von Willebrand.
- Valoración de la capacidad de unión del Factor von Willebrand al Factor VIII.
- Otros métodos de valoración:
- Enzimoinmunoensayo - C.B.A. (Collagen Binding Assay)
- Genéticos indirectos.
- Análisis de la molécula mediante técnicas de P.C.R.
- El desarrollo actual de estas técnicas permite el diagnóstico de las variantes y su terapeútica específica.
D.D.V.A.P.
- Desmopresina - 1-deamino-8-D-arginina-vasopresina.
- FUNCIÓN: Aumentar los niveles circulantes de factores VIII y von Willebrand.
- Agonista de los receptores V2 extrarrenales.
- Mecanismo de acción: libera de sus depósitos:
- Al factor VIII (aumenta el nivel normal de 2 a 6 veces) durante 5 a 8 horas.
- Al factor von Willebrand (aumenta el nivel normal de 2 a 4 veces) durante 8 a 10 horas.
- Aumenta la adhesividad plaquetaria.
- Disminuye el tiempo de sangría.
- Utilización en:
Tipo 1
Tipo 2A
Tipo 2N
Tipo 2M
Tipo 2B (controvertida)
Desmopresina
- Dosis: 0,3 ug/kg
- Vía subcutánea: respuesta entre los 60 y 90 minutos.
- Vía intravenosa: respuesta entre los 30 y 60 minutos.
- Vía intranasal: niños < 5 años D.T. 150 ug
- Adultos D.T. 300 ug
- Vida media de los factores estimulados:
- Factor VIII nuevo: de 2 a 5 horas.
- Factor von Willebrand: de 6 a 9 horas.
--Tener en cuenta el fenómeno de taquifilaxia
- Incrementa la adhesión plaquetaria al subendotelio y aumenta la actividad procoagulante (factor tisular) en el subendotelio.
- Aumenta la adhesión plaquetaria al colágeno.
- Las plaquetas tienen receptores V1 y las desmopresina inhibe la unión de la vasopresina a su receptor.
- Se ha sugerido que las plaquetas podrían participar en el mecanismo hemostático del D.D.V.A.P.

OTROS SOPORTES TERAPÉUTICOS DE LA E.v.W.

- Vacunación de hepatitis A y B. - Intercambio plasmático en E.v.W. y aloanticuerpos anti-F.v.W.

PERSPECTIVAS FUTURAS DE LA E.v.W.

Terapia génica.
- Para las formas graves que requieren transfusiones múltiples.
- Transplante hepático (gen de las células endoteliales): aumenta factor VIII y factor von Willebrand.
- Transplante de médula ósea: aumenta el factor von Willebrand plaquetario.

Se piensa que todos los médicos y laboratoristas deben conocer esta afección, mucho más frecuente de lo que creemos fundamental de prevención del accidente hemorrágico y de la anemia crónica.