- INFORMACION GENERAL
- INFORMACION DE LAS ETAPAS
Policitemia
vera
- Metaplasia mieloide agnogénica
- Metaplasia mieloide agnogénica sin tratamiento
- Trombocitemia esencial
- Trombocitemia esencial sin tratamiento
- ASPECTOS GENERALES DE LAS OPCIONES DE TRATAMIENTO
- POLICITEMIA VERA
Policitemia vera sin tratamiento
- METAPLASIA MIELOIDE AGNOGENICA
- TROMBOCITEMIA ESENCIAL
Trombocitemia esencial sin tratamiento
INFORMACION GENERAL
Los trastornos mieloproliferativos consisten
en policitemia vera, leucemia mieloide crónica,
metaplasia mieloide agnogénica y trombocitemia
esencial. Se piensa que todos estos trastornos
resultan de una lesión hematopoyética de las
células madres pluripotenciales. (Para mayor
información, ver el sumario del PDQ sobre
el tratamiento de la leucemia mieloide crónica.)
El pronóstico de policitemia vera ha sido
cuidadosamente estudiado por el Polycythemia
Vera Study Group; 40% a 50% de todos los pacientes
tratados sobreviven cerca de 10 años.[1]
Los pacientes con metaplasia mieloide agnogénica
tienen una tasa de supervivencia media de
3.5 a 5.5 años,[4,5]
mientras que los pacientes con trombocitemia
esencial tienen una supervivencia a 5 años
de más del 50%.[2]
Bibliografía
- Berk PD, Goldberg JD,
Silverstein MN, et al.: Increased incidence
of acute leukemia in polycythemia vera associated
with chlorambucil therapy. New England Journal
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- Barosi G: Myelofibrosis
with myeloid metaplasia: diagnostic definition
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studies and treatment guidelines. Journal
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- Tefferi A: Myelofibrosis
with myeloid metaplasia. New England Journal
of Medicine 342(17): 1255-1265, 200.
En policitemia vera (p. vera), no se hace una
clasificación formal. El diagnóstico depende
de los resultados de los exámenes de sangre,
de la médula ósea, examen físico y de la exclusión
de otras causas de eritrocitosis. El Polycythemia
Vera Study Group ha establecido criterios específicos
para el diagnóstico de policitemia vera. Los
criterios principales son: una masa de glóbulos
rojos mayor de 36 mililitros por kilogramo en
hombres y mayor de 32 mililitros por kilogramo
en mujeres; una saturación arterial de oxígeno
mayor de 92%, y esplenomegalia. Criterios menores
son una trombocitosis mayor de 400.000 por milímetro
cúbico, más de 12.000 leucocitos por milímetro
cúbico, fosfatasa alcalina leucocitaria más
de 100 unidades (sin fiebre o infección). El
diagnóstico queda establecido si el paciente
llena los tres criterios principales o los primeros
dos criterios principales y dos cualesquiera
de los criterios menores. La eritropoyetina
sérica está ausente o se encuentra en niveles
muy bajos en los pacientes con p. vera.[1,2]
El examen de médula ósea revela una panmielosis
e hiperplasia eritroide con una disminución
en la proporción entre tejido adiposo y tejido
hematopoyético. En la mayoría de los pacientes
no se encuentra hierro en la médula ósea que
se pueda teñir.
No existe un sistema de clasificación para
esta enfermedad.
La metaplasia mieloide agnogénica está caracterizada
por esplenomegalia, granulocitos y eritrocitos
inmaduros en sangre periférica, y por células
rojas en forma de lágrima. A menudo la presencia
de fibrosis de la médula ósea es una característica
prominente. Como se distingue de leucemia mieloide
crónica, la metaplasia mieloide agnogénica generalmente
se presenta con un recuento de glóbulos blancos
de menos de 30.000 por milímetro cúbico, lágrimas
prominentes en el frotis periférico, médula
ósea normocelular o hipocelular con fibrosis
que va de moderada a marcada y ausencia del
cromosoma Filadelfia (Ph') o el desplazamiento
bcr-abl. Además de la proliferación clonal de
una célula progenitora hematopoyética multipotente,
lo cual es común en todos los casos de trastornos
mieloproliferativos crónicos, la metaplasia
mieloide se caracteriza por la colonización
de sitios extramedulares (como el bazo y el
hígado).[3,4]
La mayoría de los pacientes cuentan con más
de 60 años al momento del diagnóstico y un tercio
de los pacientes son asintomáticos al momento
de presentarse. La esplenomegalia, algunas veces
masiva, es uno de los hallazgos característicos.
Los síntomas constan de dolor esplénico, saciedad
temprana, anemia, dolores óseos, fatiga, fiebre,
sudoraciones nocturnas y pérdida de peso. La
supervivencia media es de 3.5 a 5.5 años y las
causas principales de muerte son fracaso medular
progresivo, transformación a una leucemia no
linfoblástica aguda, infección, episodios trombohemorrágicos,
insuficiencia cardíaca e hipertensión portal.[3,4]
Los exámenes de médula ósea, incluso los exámenes
citogenéticos, podrían excluir otras causas
de mielotisis como la leucemia mielógena crónica,
síndrome mielodisplástico, cáncer metastático,
linfomas y trastornos de células plasmáticas.[4]
En los casos de mielofibrosis aguda, los pacientes
presentan pancitopenia pero no esplenomagalia
o mielotisis de sangre periférica. Las monositosis
medular o de sangre periférica es un indicio
de mielodisplasia en este entorno.
Entre los factores pronósticos tenemos la edad,
anemia, leucopenia, leucocitosis, blastos circulantes,
anormalidades del cariotipo o síntomas sistémicos
del tipo "B" (fiebre, sudores nocturnos, pérdida
de peso).[5]
Los pacientes sin ninguna de estas características
(excluyendo la edad) tienen una supervivencia
de más de 10 años, a la vez que la presencia
de 2 de estas características adversas, reduce
la supervivencia media a menos de 3 años.[5]
No existe un sistema de clasificación para
esta enfermedad.
Metaplasia mieloide agnogénica sin tratamiento
corresponde al paciente que ha sido recién diagnosticado
y que no ha tenido ningún tratamiento previo
con excepción de atención médica.
La trombocitemia esencial está caracterizada
por un recuento de plaquetas de más de 600.000
por milímetro cúbico, hiperplasia megacariocítica
profunda en la médula ósea, ausencia de una
masa mayor de glóbulos rojos y por la ausencia
de un trastorno asociado con trombocitosis reactiva
tal como una severa deficiencia de hierro, cáncer,
cirugía o infección. Aunque el cariotipo es
generalmente normal, ocasionalmente, algunos
pacientes que de otro modo serían típicos presentan
el cromosoma Ph' o el desplazamiento bcr-abl.
Los paciente mayores de 60 años o aquéllos que
hayan tenido un episodio trombótico en el pasado,
tienen una posibilidad de hasta un 25% de desarrollar
trombosis arteriales cerebrales, cardíacas o
periféricas y, con menor frecuencia, la posibilidad
de desarrollar una embolia pulmonar o una trombosis
venosa profunda.[6]
Similar a los otros síndromes mieloproliferativos,
la transformación a leucemia aguda se encuentra
en un porcentaje pequeño de pacientes (menos
del 10%) con un seguimiento a largo plazo.
No existe un sistema de clasificación para
esta enfermedad.
La trombocitemia esencial sin tratamiento corresponde
al paciente que ha sido recién diagnosticado
y que no ha tenido ningún tratamiento previo
con excepción de atención médica.
Bibliografía
- Silverstein MN: Myeloproliferative
disease. Current Hematology and Oncology
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- Cortelazzo S, Finazzi
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with essential thrombocythemia and a high
risk of thrombosis. New England Journal
of Medicine 332(17): 1132-1136, 1995.
Los trastornos mieloproliferativos, sin incluir
la leucemia mieloide crónica, son enfermedades
crónicas con una propensión variable a convertirse
en leucemia mielógena aguda. Los pacientes
con policitemia vera y trombocitemia esencial
presentan aumentos marcados de producción
de glóbulos rojos y plaquetas, respectivamente.
El tratamiento está dirigido a reducir los
números excesivos de glóbulos. Tanto la trombocitemia
esencial como la policitemia vera pueden desarrollar
una "fase agotada" al final de sus cursos
que se asemeja a metaplasia mieloide agnogénica
con citopenias e hipoplasia de la médula y
fibrosis.[1-3]
Las designaciones en PDQ de que los tratamientos
son "estándar" o "en evaluación clínica" no
han de ser usadas como base para la determinación
de reembolsos.
Bibliografía
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thrombosis in the myeloproliferative disorders.
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- Tefferi A: Myelofibrosis
with myeloid metaplasia. New England Journal
of Medicine 342(17): 1255-1265, 2000.
Nota: Algunas citas en
esta sección son seguidas por niveles de evidencia.
El consejo editorial de PDQ usa un sistema
de clasificación formal para ayudar al lector
que juzgue la solidez de la evidencia unida
a los resultados reportados de una estrategia
terapéutica. (Para mayor información, ver
el sumario del PDQ sobre Niveles de Evidencia.)
La terapia para tratar la policitemia vera incluye
flebotomía intermitente, crónica para mantener
el hematócrito por debajo de 45% y para disminuir
la viscosidad sanguínea con el fin de prevenir
las complicaciones trombóticas y hemorrágicas
del trastorno sin tratamiento.[1,2]
Las complicaciones que se observan con flebotomía
son la trombocitosis progresiva y a veces extrema,
y sintomatología relacionada con la deficiencia
crónica de hierro, que incluye pica, estomatitis
angular y glositis, disfagia debida a traumas
esofágicos (muy raro) y posiblemente debilidad
muscular. Además, la esplenomegalia progresiva
o prurito que no se puede controlar con antihistamínicos
puede persistir a pesar del control del hematócrito
con flebotomía. Si la flebotomía no es un procedimiento
práctico, puede darse terapia con el radioisótopo
fósforo 32 o con agentes alquilantes para controlar
la enfermedad. Sin embargo, la terapia con el
radioisótopo fósforo 32 y la terapia con agentes
alquilantes aumentan el riesgo de desarrollar
leucemia aguda subsecuentemente.[3]
El polycythemia Vera Study Group asignó a más
de 400 pacientes al azar para recibir flebotomía
(hematócrito meta de menos de 45), radioisótopo
fósforo 32 (se necesita 2,7 miligramos por metro
cuadrado intravenosamente cada 12 semanas) o
clorambucilo (10 miligramos por vía oral diariamente
por 6 semanas, entonces diariamente un mes sí
y otro no).[4]
La supervivencia media para el grupo que se
sometió a flebotomía (13,9 años) y para el grupo
tratado con el radioisótopo fósforo 32 (11,8
años) fue significativamente mejor que la del
grupo tratado con clorambucilo (8,9 años), principalmente
debido a las excesivas muertes tardías causadas
por leucemia u otras malignidades hematológicas.[4][nivel
de prueba:1iiA] Debido a estas preocupaciones,
muchos clínicos emplean hidroxiurea en pacientes
que requieren terapia citorreductora.[4]
Los resultados de una serie de 11 pacientes
mostraron que los índices de glóbulos rojos
pueden ser controlados con interferón alfa dentro
de 6 a 12 meses, lo que elimina la necesidad
de realizar una flebotomía.[5]
En esta serie no hubo eventos trombohemorrágicos,
en contraste con un 40% de incidencia de complicaciones
trombóticas significativas observadas por el
Polycythemia Vera Study Group en el grupo de
flebotomía durante los primeros tres años de
terapia. Se necesita más seguimiento y otras
pruebas confirmatorias.
Opciones de tratamiento:
- 1. Flebotomía.[1,2]
2. Radioisótopo Fósforo 32, terapia de agentes
alquilados o hidroxiurea.[1,3,4]
3. Interferón alfa.[5]
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En el caso de pacientes asintomáticos, no
se requiere ningún tratamiento.[1,2]
La anemia profunda que se desarrolla en esta
enfermedad generalmente requiere transfusión
de glóbulos rojos. A veces, los andrógenos
sirven para subir el nivel de hematócritos.
La supervivencia de glóbulos rojos se reduce
marcadamente en algunos pacientes; esto a
veces puede tratarse con glucocorticoides.
La esplenomegalia dolorosa puede tratarse
momentáneamente con quimioterapia (hidroxiurea),
interferón, o radioterapia, pero a menudo
requiere esplenectomía.[3]
La decisión de llevar a cabo una esplenectomía,
implica el sopesar los beneficios como (reducción
de síntomas, disminución de la hipertensión
portal y una menor necesidad de transfusión
de glóbulos rojos) versus los riesgos (mortalidad
postoperatoria de un 10%, y un 30% de morbilidad
debido a infecciones, sangramiento o trombosis;
no hay beneficios por trombocitopenia; o por
el progreso acelerado hacia una crisis de
blastos, según lo perciben algunos investigadores,
pero otros no. [3,4]
El uso del interferón alfa puede resultar
en respuestas hematológicas, como reducción
en el tamaño del baso en el 30 al 50% de los
pacientes, a pesar de que muchos pacientes
no toleran este medicamento.[5,6]
La hidroxiurea es útil en los pacientes con
esta enfermedad, pero podría tener un efecto
leucomogénico potencial.[4]
La cladribina ha dado respuesta favorable
como alternativa a la hidroxiurea.[7]
La anemia relacionada con la enfermedad, generalmente
no responde a la eritropoyetina, didroxiurea,
cladribina o interferón.[4]
Un enfoque potencialmente curativo en pacientes
más jóvenes conlleva el transplante de médula
ósea o de células madres periféricas alogénicas,
siempre que esté disponible un hermano idóneo
que sirva de donante.[8]
Los pacientes que califican y que sean menores
de 50 años podrían tener una supervivencia
sin enfermedad más prolongada (39% +/- 7%
a 5 años) después de un transplante de médula
ósea alogénica.[8][Nivel
de evidencia:3iiiDi] Se ha informado de forma
anecdótica, de respuestas favorables a transplantes
de células madres autólogas periféricas y
la talidomida.[4]
Opciones de tratamiento:
- 1. Interferón alfa.[5,6]
2. Esplenectomía.[3,9]
3. Irradiación esplénica.[4]
4. Hidroxiurea.[2,4]
5. Transplante de célula madres alogénicas
periféricas o médula ósea.[8]
6. Talidomida y otros angentes antiangiogénesis,
se encuentran bajo investigación clínica[4]
Bibliografía
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Nota: Algunas citas
en esta sección son seguidas por niveles de
evidencia. El consejo editorial de PDQ usa un
sistema de clasificación formal para ayudar
al lector que juzgue la solidez de la evidencia
unida a los resultados reportados de una estrategia
terapéutica. (Para mayor información, ver el
sumario del PDQ sobre Niveles de Evidencia.)
Hay una controversia considerable acerca de
si los pacientes asintomáticos con trombocitemia
esencial requieren de tratamiento. Una prueba
aleatoria de pacientes con trombocitemia esencial
y un alto riesgo de trombosis, comparó el tratamiento
con hidroxiurea titulada, para obtener un recuento
de plaquetas por debajo de 600,000 por milímetro
cúbico con un grupo de control que no recibió
terapia.[1]
Se encontró que la hidroxiúrea fue efectiva
en la prevención de episodios trombóticos (4%
contra 24%).[1][Nivel
de evidencia: 1iiA] Un análisis retrospectivo
del mismo ensayo, encontró que los fármacos
antiplaquetarios no tuvieron ninguna influencia
significativa en el resultado. En un estudio
de caso controlado, de observación, en el que
participaron 65 pacientes de bajo riesgo (<60
años de edad, conteo de plaqueta <1500 X10
9/1, sin historial de trombosis o hemorragia)
con un seguimiento medio de 4.1 años, el riesgo
trombótico de 1.91 casos por cada 100 año-paciente,
y riesgo hemorrágico de 1.12 casos por 100 año-
paciente, no aumentó sobre los controles normales.[2]
La Anagrelida es un inhibidor no citotóxico,
de la formación de plaquetas, que puede reducir
el nivel de estas a menos de 600,000 por milímetro
cúbico con una toxicidad mínima. [3]
[Nivel de evidencia: 3iiiD] El razonamiento
para este nivel, no está basado en estudios
aleatorios con anagrelida, sino en el estudio
que mencionamos anteriormente con hidroxiurea.Muchos
clínicos usan anagrelida, hidroxiurea o aféresis
de plaquetas antes de la cirugía electiva para
reducir el recuento de plaquetas y prevenir
la tromboembolia postoperatoria. Nuevamente,
no existen pruebas prospectivas o aleatorias
para documentar el valor de este enfoque.
Opciones de tratamiento:
- 1. Anagrelida.[3]
2. Hidroxiurea.[1]
3. El alfa interferon se encuentra bajo
evaluación clínica.
Bibliografía
- Cortelazzo S, Finazzi
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- Ruggeri M, Finazzi G,
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study. British Journal of Haematology 103(3):
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- Anagrelide Study Group:
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states: experience in 577 patients. American
Journal of Medicine 92(1): 69-76, 1992.
Importante: La presente información
está dirigida principalmente al personal médico
y otros profesionales de la salud. Si usted
tiene alguna pregunta relacionada al tema,
puede preguntarle a su médico, comunicarse
con el Servicio de Información del Cáncer
al 1-800-4-CANCER (1-800-422-6237)
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